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从一个典型病例学习急性胆管炎七大知识点。
撰文 | 师春焕
在临床工作中，随主任查房是一项重要的学习和交流过程。查房时，主任通常会就病例提出许多问题，旨在考察医生的专业知识和临床思维。
Q
对于今天这个急性胆管炎的查房病例，你都能答对吗？
典型病例
患者，男，72岁。 主诉： 间断右上腹痛5日，发热伴皮肤巩膜黄染1日。 现病史： 患者于5日前饱食后出现右上腹痛，为胀痛，初始为阵发性，后逐渐转为持续性，伴恶心，无呕吐，无发热，1日前患者无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴畏寒、寒战，皮肤巩膜黄染，小便颜色发黄。 既往患者8年，长期口服硝苯地平治疗，控制血压可。
体格检查提示：血压 146/84mmHg，心率 113次/min，右上腹压痛，无明显反跳痛，墨菲征（-）。
血常规提示：白细胞计数 11×109/L，中性粒细胞百分比 92%，血小板计数 325×109/L，血红蛋白 135g/L。
血生化检查提示：ALT 156U/L，AST 124U/L，总胆红素 115μmol/L，直接胆红素 96μmol/L，淀粉酶 75U/L。
腹部超声提示：胆囊多发结石，胆总管结石，胆总管增宽。
Q1
什么是急性胆道感染？诊断标准是什么？
急性胆道感染是指以发热、右上腹痛为特征的发生于胆道系统的急性感染性疾病，主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。急性胆道感染多为胆石症、胆道狭窄、胆道肿瘤等原因所致胆道系统梗阻后继发的细菌感染，是临床常见的急症，可发展为重症甚至危及生命。
表1 急性胆道感染诊断标准[1]无锡恒鑫配资
注：确诊急性胆囊炎，1和2中至少各有一项阳性；疑似急性胆管炎，仅有3影像学的支持。确诊急性胆管炎，1中至少有两项+2+3；疑似急性胆管炎，1中至少有两项。
Q2
该患者初步诊断是什么？
对发热、右上腹痛患者均需考虑胆道感染的可能性，但需注意排除肝脓肿、肝癌、急性肝炎等情况。皮肤巩膜的黄染、尿色发黄、血中胆红素升高提示黄疸的存在，根据血胆红素以直接胆红素升高为主，且影像检查有胆道系统扩张，可确定为梗阻性黄疸。不完全梗阻性黄疸多无白陶土样大便，黄疸需注意与肝细胞性黄疸鉴别。
梗阻性黄疸的存在更提示胆道疾病的可能。腹部超声对胆道疾病的诊断具有较大的参考价值，在超声显示不清或者腹腔胀气等情况下，胆管显示不佳时可行腹部CT、MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查。
根据患者相应病史及检查结果，该患者诊断为：急性胆管炎、胆囊多发结石、胆管结石、梗阻性黄疸、肝功能异常。
Q3
急性胆管炎如何评估严重程度？
急性胆管炎的病程发展迅速，可发展为全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症，导致多器官功能障碍综合征。因此，及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。
表2 急性胆管炎严重程度分级[1]
Q4
该患者诊断为急性胆管炎，应如何进行治疗？
治疗方式应依据严重程度决定，应注意治疗过程中病情进展情况，及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物治疗、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。其中以抗感染治疗及解除胆道梗阻最为重要。
图1 急性胆管炎的处理流程[1]
1）抗菌药物治疗前，留取血培养，胆管引流时留取胆汁培养；
2）急性胆管炎的治疗原则包括抗菌药物治疗、胆管引流和病因治疗；轻中度患者合并胆总管结石时，如有可能，尽量同期行胆管引流和取石。
Q5
急性胆道感染的抗菌药物如何选择？
急性胆道感染病原菌多为肠道菌属，常有厌氧菌混合感染，应尽可能通过胆汁培养和血培养获得病原学证据，选用能覆盖这些细菌并在胆道系统中能较好分布的抗生素。
轻症患者选用一代、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类药物静脉或口服使用；
重症患者通常需选用三代头孢菌素和/或酶抑制剂，甚至碳青霉烯类抗生素，通常需要联合抗厌氧菌治疗；如怀疑革兰氏阳性菌，应使用万古霉素或替考拉林等抗生素。
表3 常用于重症急性胆道感染的抗生素[1,2]
Q6
急性胆道感染患者抗菌药物的停药指征是什么？疗程为多久？
停药指征：（1）体温正常72h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
疗程：轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过24h。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4~7d。在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。
Q7
如何进行急性胆管炎的引流？
轻症急性胆管炎患者经保守治疗控制症状后，可待择期行病因治疗。
重症患者通常需要立即行胆道引流。首选内镜下引流术，可行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），一方面可明确病因，另一方面可根据具体情况行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和内镜下鼻胆管引流术（ENBD），内镜下胆管支架引流术（ERBD）；如为结石性胆管炎，可行内镜下取石。经皮经肝胆道引流术（PTCD）可作为次选方式，但对于肝门或肝门以上部位的肿瘤、结石或狭窄引起的梗阻，可作为首选。
思考：针对本例患者，应如何给予治疗方案？
答案
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解析：
一般治疗：如患者腹痛、呕吐严重，可暂予禁食、补液、解痉、退热、保肝等对症治疗。
抗感染治疗：可选用头孢哌酮/舒巴坦3g bid联合甲硝唑500mg bid静脉滴注抗感染治疗。
针对胆道梗阻，该患者存在持续性黄疸，及时予以解除梗阻防止病情进展恶化。可先行ERCP检查并行ENBD胆道引流，择期取石或放置胆道支架治疗。
患者存在胆囊结石，可在病情稳定后（一般2～3个月后）择期行胆囊切除术，预防急性胆囊炎或胆管炎再度发生。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J]. 中华外科杂志,2021,59(06)：422-429.
[2]内科学:消化内科分册[J].人民卫生出版社, 2023.
[3]侯心阔，杨生虎*急性胆管炎诊断与治疗的进展及展望,临床医学进展, 2023, 13(10), 15986-15991.
责任编辑：叶子
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